Çeşitli Robotik Ürolojik Operasyonların Çocuklarda Etkinliği ve Güvenilirliği (Bizim Tecrübemiz)

Çocuklardaki robotik ürolojik operasyonların etkinliği ile ilgili ilk makalem Türk Üroloji Dergisinde 2017 yılında basıldı. Bu dergide basılan olgular Türkiye’den ilk çocuk robot serisidir ve toplam 29 çocuk hastayı içermektedir. Bu yazı dergiye gönderildikten sonra ilave olarak 2020 Ocak ayına kadar yaptığım diğer olgularla birlikte ortalama 100 çocuk olgusuna ulaştım. Aşağıda ayrıntılarını yazdığım sonuçlar ilk 29 olgunun Türk Üroloji Dergisi’nde basılmış sonuçlarıdır. Son hastaları da içeren geniş serimin sonuçları ise daha sonra yayınlanacaktır.

Mayıs 2014 ve Kasım 2016 arasında toplam 110 robotik cerrahi uygulanan hasta (erişkin ve çocuk) değerlendirildi. Bu vakalar içerisinde çocuklarda yapılan robotik vakalar seçildi. Robotik yardımlı piyeloplasti (n:6), ureteral reimplantasyon (n:19), ogmentasyon ileosistoplasti (n:2), redüksiyon sistoplasti (n:1), basit nefrektomi (n:1) olmak üzere ardışık 29 çocuk hasta çalışmaya dâhil edildi. Tüm prosedürler, hem çocuklarda açık tecrübesi olan hem de erişkinlerde robotik rekonstirüktif cerrahi deneyimi olan tek bir cerrah tarafından transperitoneal olarak uygulandı (YK). Tüm hastaların, cerrahi endikasyonu, ameliyat öncesi ve sonrası görüntülemesi, kan kaybı, komplikasyon ve hastanede kalış süreleri kaydedildi. 

Vezikoüreteral reflüsü (VUR) bulunan hastalar, ameliyat öncesi DMSA (dimerkaptosüksinid asit), ultrasonografi (US), voiding sistoüretrografi  (VCUG) ile değerlendirildi. Ameliyat sonrası 1. ayda US, 3. ayda US ve VCUG yapıldı. Ameliyat başarısı, VCUG’de reflü saptanmaması ve ateşli üriner sistem enfeksiyonun olmaması olarak tanımlandı.

Üreterovezikal ve üreteropelvik obstrüksiyon bulunan hastalarda cerrahi endikasyon; ardışık US'lerde progresif hidronefroz, anormal diüretik renal sintigrafi ve semptomların bulunmasıydı. Cerrahi tedaviyi takiben 1. ayda US ve 3. ayda ise US ve MAG-3 sintigrafi uygulandı. Cerrahi başarı, hidronefroz derecesinin gerilemesi ve MAG-3 renal sintigrafide radyofarmasötik maddenin yarılanma süresinin normalleşmesi olarak tanımlandı.

Nörojenik mesane ve mesane divertikülü bulunan hastalar cerrahi öncesi videoürodinami ve US ile değerlendirilirken, DMSA sintigrafi gerektiğinde uygulandı. Cerrahi sonrası ise, mesane kapasitesi ve mesane konturları videoürodinamik değerlendirme ile kontrol edildi. Sistografi, ogmentasyon ileosistoplasti yapılan hastalarda 1. ayda, redüksiyon sistoplasti yapılan hastada ise 7. günde yapıldı. Aynı zamanda, hidronefroz derecesinde azalma 1., 3., 12. ayda yapılan US ile kontrol edildi. Basit nefrektomi yapılan hastaya ise cerrahi öncesi bilgisayarlı tomografi ve DMSA uygulandı.

Bulgular

VUR bulunan 18 hastaya ve üreterovezikal darlık (ÜVD) bulunan 1 hastaya extravezikal robot eşliğinde üreteral reimplantasyon (RALUR) uygulandı. Ortalama hasta yaşı 6,8 (2-16) idi. VUR bulunan hastaların 13’ü kız, 6’sı erkek iken, hastalarda derece 1-5 arası reflü mevcuttu. Beş hastaya bilateral RALUR olmak üzere toplamda 24 üreter ünitesine RALUR uygulandı. Derece 1 reflü nedeni ile cerrahi uygulanan hastanın karşı taraf üreterinde derece 5 reflü mevcuttu. VÜR nedeni ile cerrahi uygulanan hastalara daha önce izlem, sürekli antibiyotik tedavisi ya da subüreterik enjeksiyon gibi tedaviler uygulanmıştı. Derece 5 reflüsü olan olgulara eksizyonel üreteral inceltme operasyonu da uygulandı. Üretral kateter ve silikon diren cerrahi sonrası 1. günde çekilirken, tüm hastalar 2. günde taburcu edildi. Cerrahi sonrası 4. günde ağrı ile başvuran bir hasta dışında, ameliyat esnasında ya da sonrasında komplikasyon gözlenmedi. Ağrı ile başvuran bu hastada US’de hidronefroz tespit edildi ve antegrad ureteral stent takıldı. Üreteral stent, 15. günde çekilirken, 1. ayda yapılan US normal üriner sistem bulguları olarak değerlendirildi. Sonuç olarak tüm hastalarda reflünün kaybolduğu tespit edildi. Ortalama takip süresi 15, 7 ay (4-30) olup, takip süresince hastalarda herhangi bir şikâyet gözlenmedi. Üreterovezilkal darlık nedeni ile opere edilen hastada MAG-3 renal sintigrafide drenajın normalleştiği gözlendi.

Robot eşliğinde laparoskopik piyeloplasti (RALP), üreteropelvik bileşke darlığı (ÜPD) bulunan 5 erkek ve 1 kız hastaya uygulandı. Ortalama hasta yaşı 4,5 (1-8) idi. İki hastaya sağ, 4 hastaya sol piyeloplasti uygulandı. Sol ÜPD bulunan bir hastada transmezokolik yaklaşım tercih edildi. Silikon diren ve üretral kateter cerrahi sonrası 1. günde çekilirken,, tüm hastalar 2. gün taburcu edildi. Son yapılan 3 vakada hastalara silikon diren konulmadı. Üreteral stent 20. günde çekildi. Ortalama takip 13,2 (9-15) aydı. Tüm hastalarda takip süresince herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Tüm hastaların 1. ayda kontrolünde hidronefroza bağlı şikâyetleri gerilediği gözlenirken, 3. ayda diüretik renogramda iyileşme gözlendi.

Nörojen mesane nedeni ile takip edilen 2 hastaya intrakorporal robot eşliğinde laparoskopik ogmentasyon ileosistoplasti (RLAIC) uygulandı. Hastaların yaşları sırasıyla 11 ve 12 idi. Cerrahi öncesi toplam mesane kapasitesi 150 ve 180 ml iken, cerrahi sonrası 340 ve 350 ml olarak tespit edildi. Cerrahi esnasında herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Oral sıvı alımına 3. günde başlanırken, silikon dren 4. günde çekildi. Her iki hasta 15. günde üretral kateterin çekilmesini takiben taburcu edildi. Ortalama takip süresi 20,5 (18-23) aydı. Birinci ay takibinde cerrahi öncesi hidronefrozun gerilediği gözlendi. Sistografi ile intak ve kapasitesi artmış bir mesane tespit edildi.

Mesane divertikülü ve tekrarlayan üriner enfeksiyonu bulunan 14 yaşında erkek hastaya robot eşliğinde laparoskopik redüksiyon sistoplasti (RALRC) uygulandı. Hastada işeme sonrası rezidüel idrar miktarı (300 ml) yüksekti. Mesanenin divertikül kısmı eksize edilerek sütüre edildi. Cerrahi sonrası 3. günde komplikasyonsuz olarak taburcu edildi. Yedinci günde yapılan sistografi sonrası üretral kateter çekildi.

Non-fonksiyone böbreği bulunan 11 yaşında kız hastaya, tekrarlayan üriner enfeksiyon nedeni ile robot eşliğinde laparoskopik nefrektomi (RALN) uygulandı. Cerrahi sonrası 2. günde komplikasyon olmaksızın taburcu edildi.

Tüm cerrahi prosedürlere ait hasta özellikleri, hastanede kalış süresi, tahmini kan kaybı, robot süresi ve toplam cerrahi süresi Tablo 1’de gösterilmiştir:

Tablo 1: Hasta özellikleri, komplikasyon, preoperatif ve postoperatif sonuçlar

*RALP:  Robot yardımlı laparoskopik piyeloplasti

*RALUR: Robotik yardımlı laparoskopik üreteral reimplantasyon

*RLAIC: Robot yardımlı laparoskopik ogmentasyon ileosistoplasti

*RALRC: Robot yardımlı laparoskopik redüksiyon sistoplasti

*RALN: Robot yardımlı laparoskopik nefrektomi